[세종=뉴스핌] 신도경 기자 = 정부가 과보상된 검체검사와 컴퓨터단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 수가를 조정해 연간 2조6000억원의 건강보험 재정을 절감한다. 내년부터 위·수탁 검사 거래의 투명성을 높이기 위한 조건부 차등 보상과 구분지급 제도를 도입하는 한편, 연계재정을 활용해 의원 초진진찰료와 병원 주사료·식대 수가를 조정한다.

보건복지부는 28일 '2026년 제19차 건강보험정책심의위원회'를 열고 이 같은 내용을 의결·논의했다.

◆ CT·MRI 비용 대비 수익 150%로 수가 낮춰… 2.6조원 '절감'

복지부는 지역·필수 의료 강화에 2조7000억원을 투입한다. 대신 과보상된 검체검사, CT, MR 검사 수가를 조정해 2조6000억원의 재정을 절감한다.

혈액검사 등 검체검사의 비용 대비 수익 150% 이상 과보상된 수가를 낮춰 연 1조7000억원의 과다 지출을 줄이고 위탁검사 검사료의 10%를 위탁관리료로 산정하는 제도를 폐지해 2000억원의 지출을 줄인다. CT와 MRI 검사도 비용 대비 수익이 150% 이상 과보상된 수가를 낮춰 연 7000억원의 과다지출을 줄인다.

다만 진료에 필수적인 검사 환경이 안정적으로 유지될 수 있도록 학회 등 현장 의견수렴, 청구자료 분석 등을 통해 전문가의 검증과 판독이 필요한 경우는 조정하지 않는다. 조혈모세포이식과 장기 이식 관련 검사 등 중증질환, 응급진료에 필수적인 검사도 예외로 둘 계획이다.

◆ 2년간 검체검사 조건부 차등 보상…검체검사 수가 위·수탁 '구분지급'

복지부는 검체검사 위·수탁 조건부보상 추진계획도 논의했다. 내년 1월부터 의원급 위탁의료기관에서 검사를 받는 환자는 신속하고 정확한 검사결과를 바탕으로 적정한 건강관리를 받을 수 있게 된다. 위탁의료기관은 환자의 혈액·조직 등 검체의 검사를 다른 기관에 의뢰하는 의료기관이다. 수탁의료기관은 의뢰받은 검체를 검사하고 그 결과를 제공하는 의료기관을 말한다.

그동안 위탁기관은 검사료를 일괄 지급받아 수탁기관과 자체 정산했다. 이 과정에서 검사료 할인 경쟁이 발생하면서 검사 질 저하 우려가 제기되고 환자의 검체가 뒤바뀌는 사고 등으로 검사 전 과정의 질 관리와 환자안전을 강화할 필요성이 커졌다.

복지부는 위·수탁기관의 역할에 맞게 보상체계를 정비하고, 검사 질 향상에 필요한 요건과 성과에 연계한 조건부 보상을 도입한다. 가격 중심의 경쟁을 질 관리 구조로 전환하는 작업도 실시한다.

복지부는 위·수탁 의료기관 중 검체검사 질 향상에 필요한 요건을 갖춘 기관을 대상으로 2년간 조건부 차등 보상을 실시한다. 의원급 위탁의료기관은 수탁기관 등과 검사결과를 신속·정확하게 공유하는 체계를 갖추고 만성질환자 등에게 검사결과에 대한 분석과 관리를 제공하는 경우 환자당 연 4회까지 임상결과 분석·관리료(회당 1400원)를 수가로 받을 수 있다. 환자당 평균 검사 처방량의 적정성 등 성과 수준에 따라 기관 단위 보상을 받을 수 있게 된다.

수탁기관은 고난도·저빈도 검사와 의료취약지에서 의뢰한 검사를 수행하는 경우 해당 검사에 대한 가산을 수가로 받을 수 있다. 또한 검체 관리와 검사결과 보고 등 검사 전 과정의 질 관리와 절차 개선 성과 수준에 따라 기관 단위 보상을 받을 수 있게 된다.

특히, 조건부 보상과 함께 '구분지급'도 시행된다. 그동안에는 국민건강보험공단이 의원에 검사료 전액을 지급하고 의원이 수탁기관에 사후 정산을 해주는 구조였다. 수탁기관을 유치하거나 물량을 따내기 위해 정수가보다 낮은 가격으로 검사를 대행해 주는 '검사료 할인' 관행이 지속됐다.

'구분지급'이 적용되면 건보공단은 위탁기관과 수탁기관에 각각의 역할에 해당하는 검사료를 직접 지급한다. 이를 통해 위·수탁기관 간 거래의 투명성을 높여 수탁기관 간 공정한 질 경쟁을 유도할 것으로 기대된다.

복지부는 "이번 개편으로 검체검사 위·수탁 보상체계가 투명해지고 위·수탁기관의 검사서비스 질이 높아져 환자에게 신속·정확하고 안전한 검사가 보다 적정하게 제공될 수 있을 것으로 기대된다"고 설명했다.

◆ 내년부터 연계재정 활용…의원 초진료 5.2%·치과 2% 인상

복지부는 환산지수-상대가치 연계 수가 조정(안)도 논의했다. 현재 의료체계는 행위를 할 때마다 수가가 지급돼 불균형이 있다. 이 체계에서 환산지수의 일률적 인상은 행위 유형별 보상수준의 불균형을 심화시킬 수 있다.

복지부는 인상분의 일부를 저평가된 항목의 상향 조정에 투입 또는 지역·필수의료에 투입해 필요한 곳의 건강보험 보상을 강화한다. 내년부터 환산지수 인상률의 일부를 상대가치점수 조정으로 연계하기로 결정한 재정(연계재정)을 활용해 의원·치과 '진찰료'와 병원 '식대 및 주사료'에 대한 재정투입이 결정됐다.

의원과 치과의 경우 연계재정을 초진진찰료와 연계한다. 이에 따라 초진진찰료 상대가치점수가 의원은 5.2% 높아지고 치과는 2%로 오른다. 병원은 연계 재정을 통해 주사료 3.14% 상향, 기본식사 단가 4.27% 상향이 적용된다.

복지부는 "환산지수와 상대가치를 연계해 저평가된 항목을 인상하고 있다"며 "그 일환으로 내년도 환산지수 인상 재정 일부를 활용해 의원·치과 진찰료, 병원 주사료·식대를 인상한 것"이라고 설명했다. 이어 복지부는 "필수의료 투자를 강화하고 의료행위 간 균형 보상체계를 확립하기 위해 지속 개선할 예정"이라고 설명했다.

sdk1991@newspim.com